강북인터넷중독예방상담센터 예술치료 대상자 의뢰서

의뢰인 (담당자)	성 명							연락처		유 선 :
	소속/직위									휴대폰 :
대상자 정보	성 명							성 별
	생년월일							나 이
	주 소							부모 휴대폰
								대상자 휴대폰
	학 교							학 년
	가족사항		성명		관계		나이	학력		직업			건강상태			비고
대상자 상세 정보	인지/행동/정서		지능/이해력
			행동 특성
			정서 특성
	학업성취도
	경제적 수준
	가정환경
	학교생활
	이전 상담 /치료 경험
의뢰 사유
프로그램 신청경로에 ☑ 표시
□학교연계		□기관연계		□홈페이지		□S N S (페이스북, 인스타그램)			□카카오톡			□카페/블로그			□유 튜 브
□유스내비		□홍 보 지		□지인소개		□센터이용자			프로그램명			□기 타			자유기재
개인정보제공 및 이용동의서
보다 원활한 서비스 제공을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용합니다. 수집목적: 프로그램 제공 및 홍보 수집항목: 성명, 전화번호, 주소, 진행사진 보유 및 이용기간: 서비스제공연도 학교 및 기관 연계 사례의 경우, 학교 및 기관에 치료 진행 관련 운영일지, 결과보고 등에 대한 내용을 전달할 수 있다.
위 개인정보 수집 및 이용을 확인합니다.									동의					미동의
보호자 동의	상기인을 귀 기관 예술치료 프로그램에 의뢰합니다. 20 년 월 일 성명 (서명)
* 문 의 : 서울시립 강북인터넷중독예방상담센터 예술치료 담당자 tel) 02-912-6416

강북인터넷중독예방상담센터 집단예술치료 신청서

의뢰정보	*의뢰인 성명		*의뢰인과의관계
	*휴대전화		*유선전화
	*주 소		*이 메 일

대상자 기 초 정 보	기관명							집단인원						명
	구성원			성명		학교		학년		성별				경제적 수준 (상, 중, 하)
										남자	여자
			1
			2
			3
			4
			5
			6
			7
			8
			9
			10
집단형태	( 음악 / 미술 / 놀이 )치료, ( )회기
주문제	□우울 □집중/학업 곤란 □불안 □행동조절 곤란 □분노조절 곤란 □사회성 부족 □지속적 반항/공격성 □게임, 스마트폰 과다 사용 □기타( )
프로그램 신청경로에 ☑ 표시
□학교연계		□기관연계			□홈페이지		□S N S (페이스북, 인스타그램)		□카카오톡				□카페/블로그			□유 튜 브
□유스내비		□홍 보 지			□지인소개		□센터이용자		프로그램명				□기 타			자유기재
개인정보제공 및 이용동의서
보다 원활한 서비스 제공을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용합니다. 수집목적: 프로그램 제공 및 홍보 수집항목: 성명, 전화번호, 주소, 진행사진 보유 및 이용기간: 서비스제공연도
위 개인정보 수집 및 이용을 확인합니다.									동의						미동의
신청 사유
위와 같이 본 기관은 서울시립 강북인터넷중독예방상담센터에서 예술치료(집단)을 신청합니다. 20 년 월 일 추천인 : (인)

* 문  의 : 서울시립 강북인터넷중독예방상담센터 예술치료 담당자 tel) 02-912-6416