“미리미리” 신청서

일반사항	이 름			생년월일
	학교			학년 (2021년 기준)
	연락처 (학부모)			연락처 (본인)
	주소
기타사항	참가자구분	아이윌센터 이용자( ) 지역주민( ) 기타( )
	스마트폰, 인터넷 사용시간	하루평균 ( )시간 / 일주일 평균 ( )시간
	도구 사용여부	컴퓨터( ) 스마트폰( ) PMP,아이팟( ) 기타( )
	주로 이용하는 프로그램	1. 2. 3.
	참여경로	센터홈페이지( ) 타기관 홈페이지( ) SMS안내( ) 기타( )
	프로그램에 대한 기대
♣ 본인은 강북인터넷중독예방상담센터의 미디어 리터러시 교육 “미리미리”에 참가 신청합니다. ♣ 모든 회기에 빠지지 않고 적극적으로 참가 하겠습니다. ♣ 여성가족부 청소년 활동 인증 프로그램으로 모든 회기에 참여해야 하며 부득이하게 결석을 하게 될 경우 하루 전에 연락주시기 바립니다. 20 . . .
참가 청소년 학부모 : _____________ (서명 또는 날인)			참가 청소년 : _____________ (서명 또는 날인)

접수번호 :

* 문  의 : 시립강북인터넷중독예방상담센터 미리미리 담당자 박지혜 tel) 02-912-6412