“미리미리” 신청서

일반사항

이 름

생년월일

학교

학년

(2022년 기준)

연락처

(학부모)

연락처

(본인)

주소

기타사항

참가자구분

아이윌센터 이용자(   )   지역주민(   )   기타(    )

스마트폰, 인터넷

사용시간

하루평균 (     )시간 /  일주일 평균 (     )시간

도구

사용여부

컴퓨터(   )   스마트폰(   )   PMP,아이팟(   )   기타(          )

주로

이용하는 프로그램

1.

2.

3.

프로그램에 대한 기대

프로그램 신청경로에 ☑ 표시
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♣ 본인은 강북인터넷중독예방상담센터의 미디어 리터러시 교육 “미리미리”에 참가 신청합니다.

♣ 모든 회기에 빠지지 않고 적극적으로 참가 하겠습니다.

♣ 여성가족부 청소년 활동 인증 프로그램으로 모든 회기에 참여해야 하며 부득이하게 결석을 하게 될 경우 하루 전에 연락주시기 바립니다.

20    .    .     .

참가 청소년 학부모 :

_____________ (서명 또는 날인)

참가 청소년 :

_____________ (서명 또는 날인)

접수번호 :

* 문  의 : 시립강북인터넷중독예방상담센터 미리미리 담당자 이승모 tel) 02-912-6412