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<2021년 중고등 인터넷 과다사용 예방교육 신청서>

학 교 명		담당교사/직위
주 소	우편번호 ( )
연 락 처	직통번호 :	FAX
	휴 대 폰 :	이메일
강의장소	OO관 O층 OO실	강사대기실	OO관 O층 OO실
학교 요청사항	※ 학급별 예방교육 : 컴퓨터, 빔 프로젝터 ※ 방송, 대집단(강당)강의 : 교육장소 및 기자재 (컴퓨터, 빔 프로젝터, 마이크, 음향기기 등) ※ 교육 후에 만족도 설문지 발송(gbiwill@hanmail.net) *필수!! ※ 본 교육자료의 저작권은 서울시인터넷중독예방상담센터에 있으며, 자료의 임의적 복제 또는 배포는「저작권법」에 따라 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 해당하는 처벌을 받을 수 있습니다.(「저작권법」 제 136조 제 1항) 위 내용을 확인하셨습니까? 예□ 아니오□
※ 모든 항목은 필수 기재사항입니다.

* 아래사항은 담당자와 유선으로 세부일정 협의 후 기재하여 주시기 바랍니다.
<중고등> 희망하는 프로그램에 ☑ 표시
교 육 유 형		① 방송강의□ ② 강당강의□ ③ 학급별강의□ ④ 비대면강의□
회 기 수		① 1회기(1교시)□ ② 2회기(2교시)□
주 제		① 인터넷·스마트폰□ ② 사이버폭력□
회기	일 자	교시(시간표시)	대상학년 (학급교육은 학년/반 표기)	인원 수
1	월 일 요일	교시 ~ 교시 ( : ~ : )		*총 학급수 : ( )반 *학급당인원 : ( )명 남:( )명, 여:( )명 *총 인원수 : ( )명
2	월 일 요일	교시 ~ 교시 ( : ~ : )
※ 신청서 작성 후 학교장 직인을 날인하여 (팩스: 02-912-6418)로 전송하여 주세요. ※ 신청서 전송 후 반드시 프로그램 담당자와 전화 확인바랍니다. (담당 : 02-912-6416) ※ 신청접수 완료 후 학교의 사정으로 당일 교육 취소 시 학교에서 강사료를 부담하셔야 합니다. ※ 예방교육은 한 학교 당 연 1회만 무료로 진행됩니다.(추가교육 강의비가 발생됨) ※ 반별강의는 조기 마감될 수 있습니다. ※ 예방교육 시 사진촬영이 진행되며 향후 관련 프로그램 홍보에 사용될 수 있습니다. ※ 신청서 보내주실 때 학교 직인 꼭 부탁드립니다!

위와 같이 2021년도 강북인터넷중독예방상담센터(강북Iwill센터) 프로그램을 신청합니다.

2021년      월       일

학 교 명 :                     (직인)