온라인 가족상담 신청서

접수번호 :

의뢰인	성명								연락처
	주 소
가족 관계	관계	성명					생년월일 / 연령			성별		비고
	가정분위기
	매우 화목▢ 대체로 화목▢ 보통▢ 대체로 불화▢ 매우 불화▢
의뢰 사유	※ 상세하게 기술
상담 가능 시간
프로그램 신청경로	□학교연계		□기관연계			□홈페이지		□페이스북			□카카오톡			□지인소개
	□ 센터 이용자				기존이용 프로그램명			□기 타				신청경로 자유기재
보다 원활한 서비스 제공을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용합니다. 수집목적: 프로그램 제공 및 홍보 수집항목: 성명, 전화번호, 주소, 진행사진 보유 및 이용기간: 서비스제공연도 □동의 □비동의
온라인 가족상담 시 Zoom 프로그램을 사용합니다. 컴퓨터: www.zoom.us 홈페이지 접속하여 설치 안내에 따라 zoom 다운로드 핸드폰: 구글 플레이스토어에서 zoom 어플 다운로드 마이크와 카메라 ON 상태로 상담 진행됩니다.
상기 사유로 가족상담을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인) 02)912-6410~7 FAX: 912-6418