예술치료 대상자 의뢰서

의뢰인 (담당자)	성 명									연락처			유 선 :
	소속/직위												휴대폰 :
대상자 정보	성 명									성 별
	생년월일									나 이
	주 소									부모 휴대폰
										대상자 휴대폰
	학 교									학 년
	가족사항		성명		관계		나이	학력			직업					건강상태		비고
대상자 상세 정보	인지/행동/정서		지능/이해력
			행동 특성
			정서 특성
	학업성취도
	경제적 수준
	가정환경
	학교생활
	이전 상담 /치료 경험
의뢰 사유
프로그램 신청경로에 ☑ 표시
□학교연계		□기관연계		□홈페이지		□페이스북			□카카오톡					□지인소개
□ 센터 이용자		기존이용 프로그램명				□기 타			신청경로 자유기재
개인정보제공 및 이용동의서
보다 원활한 서비스 제공을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용합니다. 수집목적: 프로그램 제공 및 홍보 수집항목: 성명, 전화번호, 주소, 진행사진 보유 및 이용기간: 서비스제공연도
위 개인정보 수집 및 이용을 확인합니다.									동의					미동의
보호자 동의	상기인을 귀 기관 예술치료 프로그램에 의뢰합니다. 20 년 월 일 성명 (서명)
※문의전화) 02-912-6417 강북아이윌센터