* 접수번호	강북아윌 21-
* 접수일자

*는 미기재

사이버폭력 집단상담 신청서

기관				담당교사
기관 주소	우편번호( - )			전화번호			T:
							M:
				FAX
				E-mail
참가학년	( )학년			인원 대 면: 4명 비대면: 8명			총( )개 집단 / 총( )명
학생성별	남/여( / )명			형식			대면( ) / 비대면 ( )
회기	날짜			시간			교시			진행 장소
1-2회기	( )월 ( )일 ( )요일			~			교시
3-4회기	( )월 ( )일 ( )요일			~			교시
5-6회기	( )월 ( )일 ( )요일			~			교시
7-8회기	( )월 ( )일 ( )요일			~			교시
프로그램 신청경로에 ☑ 표시
□학교연계		□기관연계	□홈페이지		□페이스북			□카카오톡			□지인소개
□ 센터 이용자		기존이용 프로그램명				□기 타		신청경로 자유기재
개인정보제공 및 이용동의서
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회기 당 1교시 기준이며, 1일 2회기 4주 8회기 프로그램입니다. 주별로 동일한 요일, 시간, 장소를 기록해주세요.
위와 같이 본 기관은 서울시립 강북인터넷중독예방상담센터에서 진행하는 맞춤형 집단상담 프로그램에 신청합니다. 2021년 월 일 기관명 ____________________________(인)

※ 신청서에 직인 날인 후 발송바랍니다. (E-mail: gbiwill@hanmail.net, FAX: 02-912-6418)

※ 전송 후 반드시 유선 확인바랍니다. 담당자: 조요한(02-912-6413)