* 접수번호
* 접수일자

*는 미기재

사이버폭력 집단상담 신청서

학교명		담당교사
학교 주소	우편번호( - )	전화번호	T:
			M:
		FAX
		E-mail
참가학년	( )학년	인원 (1집단 당 6~8명)	총( )개 집단 / 총( )명
회기	날짜	시간	교시	진행 장소
1-2회기	( )월 ( )일 ( )요일	~	교시
3-4회기	( )월 ( )일 ( )요일	~	교시
5-6회기	( )월 ( )일 ( )요일	~	교시
7-8회기	( )월 ( )일 ( )요일	~	교시
회기 당 1교시 기준이며, 1일 2회기, 총 8회기 프로그램입니다. 되도록 주별로 동일한 요일, 시간, 장소를 기록해주세요.(※부득이할 시 전화로 일정 협의)
위와 같이 본교는 서울시립 강북인터넷중독예방상담센터에서 진행하는 맞춤형 집단상담 프로그램에 신청합니다. 20 년 월 일 학교명 ____________________________(인)

※ 신청서에 직인 날인 후 발송바랍니다. (E-mail: gbiwill@hanmail.net, FAX: 02-912-6418)

※ 전송 후 반드시 전화확인바랍니다. 담당자 선종훈(02-912-6416)

참가자 명단

집단	번 호	이 름	성 별	학 년	진단검사 유형 (O 체크) *진행되었을 때
					인터넷		스마트폰
					주의	위험	주의	위험
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